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胸科之窗

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背景

肺穿刺技术已使用100余年，最早由Leyden用于诊断炎性病变；

1886年，Menetrier用于诊断恶性病变；

1960年，Dahlgren& Nordenstrom采用X线引导肺穿刺；

1976年，Haaga & Alfidi首先采用CT引导肺穿刺；

1985年张雪哲首先在我国将CT导引技术应用于临床工作；

目前仍是明确肺内病变性质的重要检查手段之一！

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国内外现有肺穿刺活检规范

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概述

CT引导下经皮肺穿刺活检术（PCNB）：是一种在CT引导下完成的对肺部病灶经皮穿刺是活检操作取得组织标本而最终获得病理诊断的非血管介入技术。

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PCNB分类

依据活检针类型不同，经皮穿刺活检可分为:

1.细针抽吸活检(FNA)

可获取高质量的细胞学标本。

2.切割针活检(CNB) 

采用切割针，其直径一般大于抽吸针，用于获取组织学标本。

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PCNB的适应证

1．临床及各种影像学检查未能确诊的肺部病变，尤其临床高度疑诊的恶性病变者。

2、临床及影像学诊断为恶性肿瘤，化疗、放疗前需明确组织细胞学诊断，筛选分子靶向药或为手术提供参考依据。

3、各种感染性及良性病变（如炎症、结核、肺间质疾病、良性肿瘤），需明确病原体，做药敏试验及定性者。

PCNB的禁忌证

(一)绝对禁忌证

1．严重心肺功能不全(如严重肺动脉高压)。

2．不可纠正的凝血功能障碍。

(二)相对禁忌证

1．解剖学或功能上的孤立肺。

2．穿刺路径上有明显的感染性病变。

3．肺大疱、慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺纤维化。

4．机械通气(呼吸机)。

活检技术“几乎”无禁忌

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并发症及处理

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（一）气胸

气胸是PTNB术后常见并发症，文献报道[25,32,33,34]气胸发生率为2.4%～60.0%(平均为20%)，5%～18%的气胸患者需要胸腔置管引流。

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通过外源性注射生物胶、注射用明胶海绵糊、无菌生理盐水等封堵穿刺针道是否可有效减少气胸发生尚无定论。

导致气胸发生率和(或)置管引流率增高的因素包括：

体型高瘦、高龄、吸烟、基础肺部疾病；

病灶位置较深、直径小；

穿刺针与胸膜切面不垂直、多次经胸膜穿刺；

穿刺路径跨叶间裂或肺大疱;

肺内反复调针。

处理原则：

少量气胸、无症状和稳定性气胸无需特殊治疗;

气胸超过30%或气胸范围持续增大或患者出现严重临床症状，应置管抽吸或行胸腔闭式引流。

预防：

患者保持安静，避免说话、咳嗽[5]；

选择合适的穿刺路径；

减少穿刺次数。

(二)出血和咯血

出血(伴或不伴咯血)是PTNB另一常见并发症，文献报道出血发生率为5.0%～16.9%，咯血发生率为1.25%～7%[6,25,49,50]。通常具有自限性，但也有肺内大出血导致死亡的病例报道[51]。 

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导致肺内出血风险提高的因素包括：

病灶距胸膜的距离较远、活检次数过多、活检针较粗；

靠近扩张的支气管动脉分支；

凝血功能障碍；

肺动脉高压。

处理原则：

少量咯血、肺实质内出血、针道出血以及少量血胸等不需特殊处理，可以自行吸收；

咯血量较大时，患侧卧位，防止血被吸入健侧支气管；

注意保持气道通畅，必要时行气管插管；

可用止血药物、输血，血胸量大时推荐胸腔置管引流；

出血量大、持续出血时，及时采用介入手段或外科干预，并组织相关科室参与救治。

 (三)胸膜反应

导致胸膜反应发生的可能因素包括：

患者体型偏瘦、情绪紧张、基础血糖偏低、多次经胸膜穿刺等。

处理：

大多数患者症状轻微，可自行缓解，无需处理；

严重者立即停止操作，及时给予肾上腺素或葡萄糖溶液对症处理；

监测生命体征，氧气吸入并注意保暖，注意预防休克。

(四)系统性空气栓塞

系统性空气栓塞分为静脉系统性空气栓塞和动脉系统性空气栓塞，罕见，发生率为0.02%～1.80%[31,49,61,62]。其中静脉系统性空气栓塞多无明显症状，而动脉系统性空气栓塞则为肺穿刺活检最严重的并发症，可引起休克、心脏骤停、偏瘫等严重后果。

目前认为动脉系统性空气栓塞发生的机制为空气沿同轴套管直接进入肺静脉[61]或穿刺损伤造成医源性支气管/肺泡-肺静脉瘘[61]，气体进入肺静脉进而回流至左心，通过体循环进入到冠状动脉、颅内动脉等血管。

发生诱因包括：

活检空洞性病变或血管炎性病变；

咳嗽；

应用同轴针。

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（A）穿刺针穿入肺静脉，拔出针芯，空气进入肺静脉。

（B）穿刺形成支气管/气腔-静脉瘘，气压较大（咳嗽）时，气体进入肺静脉。

如进入左心腔的空气量较少，对血流动力学无明显影响，患者可以没有症状，发生冠状动脉空气栓塞时可以表现短暂意识丧失和心肌缺血的心电图表现，颅内动脉空气栓塞则可以导致癫痫发作或者意识丧失。CT扫描可以在栓塞器官或血管内看到气体征象，这也是诊断空气栓塞的客观依据。

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 处理原则：

迅速识别空气栓塞并且立即实施治疗；

一旦怀疑空气栓塞，应立即撤针，患者被置于头低脚高位；

左心腔内气体量较多，应将患者置于右侧卧位；

密切监测生命体征，面罩吸氧及其他抢救措施；

发生颅内动脉空气栓塞，高压氧治疗[65]。

左心腔内气体量较多，应将患者置于右侧卧位，此时左心房位置高于左心室，可防止气体通过位于左心室底部的流出道进入体循环从而引起前述严重并发症；

  预防：

谨慎选择病灶；

避免直立体位进行穿刺活检；

避免正压通气状态下进行穿刺活检；

避免同轴套管长时间暴露于空气中，注意随时插入针芯；

术中减少出血等医源性损伤，如反复穿刺等；

术中减少咳嗽、深呼吸、说话等行为。

 (五)其他少见、罕见并发症

针道种植转移[31,67,68]非常罕见，文献报道发生率为0.012%～0.061%[69]，同轴技术可以减少针道种植转移。

其他罕见并发症包括：心包填塞、肋间动脉假性动脉瘤、房颤和胸部感染、血管迷走神经反应和胸膜转移等。

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术前准备

常规检查：血常规、凝血功能、心电图

影像学检查：增强CT扫描，确定病灶的大小、形态、位置，与周围组织的关系，尤其是血管、心脏、气管、支气管，叶间裂。选择合适的穿刺路径。

呼吸指导及用药：嘱患者术前进行屏气锻炼，若患者恐惧明显，心里指导，可适当使用镇静剂；少量进食，不宜过饱；询问病史、用药史，服用抗凝药的患者应停用7天后，才可行病灶活检，否则易出血。

患者知情同意书：告知穿刺中可能出现的风险、注意事术后观察及护理、签字同意。

穿刺药械准备

药物：局麻药、止血药物、镇静药物、急救药物。

活检针：切割针、抽吸针、同轴针、骨钻针。

穿刺定位栅。

标本固定容器。

急救车、气胸引流包

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穿刺方案实施

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重视细节

胸膜麻醉

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呼吸配合，快速穿过胸膜，避免划伤

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分步进针，避免一步到位

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胸膜下调针，避免反复调针。

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叶间裂

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肋间动脉、胸乳动脉

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安全性与挑战：不盲从

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无菌原则：操作者、针、标本

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术后监测

1.穿刺后全胸部CT复查；

2.平卧制动，心电监护2小时以上；

3.24小时内减少活动；

4.镇咳；

5.止血。

肺结节穿刺病例

病例一：

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病例二：

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病例三：

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肺门及纵隔穿刺病例

病例一：

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病例二：

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病例三：

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病例四：

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弥漫性病变穿刺病例

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胸膜病变穿刺病例

病例一：

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病例二：

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空洞穿刺病例

病例一：

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病例二：

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小结

PTNB是一种安全、微创的取材手段；

术前增强CT,正确设计穿刺层面、路径选择 ，要有三维立体的思路；

重视细节：胸膜麻醉、分步进针，避开叶间裂、血管、肺大泡；

操作者及团队人员要经过活检规范操作培训，应该能够及时发现和及时正确处理相关并发症，有应急预案。

参考文献：略